怀孕别抽任何烟-又见外烟

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怀孕别抽任何烟

2021-06-29 18:37:13 admin

尽管怀孕的吸烟者可能认为电子烟(e-香烟)是吸食可燃香烟的安全替代品,但很少有研究评估围产期电子烟的使用及其相关的健康影响。我们分析了来自妊娠风险评估监测系统(PRAMS,2016-2018)的数据,这些数据涉及 16,022 名最近分娩并报告在怀孕前吸食可燃香烟的妇女。使用来自多变量逻辑回归的平均边际预测值来产生调整的流行率 (aPR),我们估计了怀孕期间可燃香烟吸烟的流行率以及与电子烟使用相关的不良出生结果。总共有 14.8% 的吸烟女性报告在怀孕前使用过电子烟。怀孕前使用电子烟与怀孕期间吸食可燃香烟之间没有关联(aPR 0.95;95% CI 0.88, 1.02);然而,怀孕期间使用电子烟与怀孕期间吸烟的可燃性吸烟率较高有关(aPR 1.65;95% CI 1.52, 1.80)。在该样本中,我们没有观察到证据支持与怀孕期间吸烟相比可降低早产、小于胎龄和低出生体重的风险。与完全戒烟的女性相比,那些只使用电子烟的女性的 LBW 患病率更高。这些结果表明,不应将电子烟视为怀孕期间可燃香烟的安全替代品。怀孕期间使用电子烟与怀孕期间吸烟的可燃性吸烟率较高有关(aPR 1.65;95% CI 1.52, 1.80)。在该样本中,我们没有观察到证据支持与怀孕期间吸烟相比可降低早产、小于胎龄和低出生体重的风险。与完全戒烟的女性相比,那些只使用电子烟的女性的 LBW 患病率更高。这些结果表明,不应将电子烟视为怀孕期间可燃香烟的安全替代品。怀孕期间使用电子烟与怀孕期间吸烟的可燃性吸烟率较高有关(aPR 1.65;95% CI 1.52, 1.80)。在该样本中,我们没有观察到证据支持与怀孕期间吸烟相比可降低早产、小于胎龄和低出生体重的风险。与完全戒烟的女性相比,那些只使用电子烟的女性的 LBW 患病率更高。这些结果表明,不应将电子烟视为怀孕期间可燃香烟的安全替代品。与怀孕期间吸食可燃香烟相比,小于胎龄和低出生体重。与完全戒烟的女性相比,那些只使用电子烟的女性的 LBW 患病率更高。这些结果表明,不应将电子烟视为怀孕期间可燃香烟的安全替代品。与怀孕期间吸食可燃香烟相比,小于胎龄和低出生体重。与完全戒烟的女性相比,那些只使用电子烟的女性的 LBW 患病率更高。这些结果表明,不应将电子烟视为怀孕期间可燃香烟的安全替代品。

介绍

电子烟(或电子烟)是一种电子尼古丁输送系统,自 2007 年引入美国以来,其使用率和使用量不断增加1 , 2尽管证明电子烟是一种有效的戒烟方法3 , 4 , 5 的证据仍然有限,但目前电子烟正积极地针对此类吸烟者进行营销6,而且之前的研究表明,吸烟者可能将这些产品视为潜在的戒烟产品。辅助工具7 , 8孕妇9 , 10 , 11可能容易受到此类信息的影响。,一些研究表明这种营销导致孕妇使用电子烟的增加12估计有 7% 的女性在怀孕期间使用电子烟,45% 的电子烟使用者认为电子烟的危害比吸食可燃香烟的危害小,并且可能有助于她们在怀孕期间戒烟或减少吸食可燃香烟13这种用途与美国预防服务工作组 (USPSTF) 的声明形成对比,该声明声称没有足够的证据推荐将电子烟作为成人(包括非怀孕和怀孕吸烟者)的戒烟工具14

在人类健康造成不良影响最近已证明,联电子烟用肺损伤的危险性增加151617除了直接影响肺部健康之外,之前的动物研究表明,接触电子烟的母亲的后代会导致神经发育障碍18、肺部发育减弱19、头臀长度和胎儿体重减少20以及氧化应激和炎症增加。1921最近的两项人类流行病学研究表明,怀孕期间使用电子烟会增加胎儿生长受限的风险2223和低出生体重24尽管有这些证据,但与戒烟相比,怀孕期间使用电子烟对胎儿健康的影响尚未得到评估。此外,鉴于孕妇和计划怀孕的妇女可能是对电子烟广告特别敏感的群体,因此有必要进行额外的流行病学研究,以评估可燃卷烟吸烟者使用电子烟的流行率和模式。

本研究的目的是 (1) 描述怀孕前吸食可燃香烟的女性使用电子烟的模式;(2) 评估与持续吸食可燃香烟相比,怀孕期间使用电子烟是否与不良出生结局相关。

方法

我们分析了来自妊娠风险评估监测系统 (PRAMS) 的第 8 阶段(2016-2018)数据。PRAMS 是一个常规的、持续的监测系统,收集有关孕前、产前和产后健康的信息,由各州实施并由疾病控制和预防中心 (CDC) 协调25. PRAMS 研究方案已获得 CDC 机构审查委员会和每个参与站点的批准。我们的研究提案由妊娠风险评估监测系统 (PRAMS) 工作组审查和批准。作为该监测系统的一部分,每年从该州的出生证明数据文件中抽取 1000-3000 名近期活产妇女的代表性样本。首先通过邮件联系被选中的女性,在尝试通过邮件联系女性之后,接下来通过电话联系那些没有回应的人,并且最多尝试 15 次通过电话联系参与者。分娩后两到四个月内开始联系25

对于受访者,问卷答复与从出生证明中提取的信息相关联,包括社会人口统计和母婴健康信息。目前的研究样本仅限于近期活产、出生体重 ≥ 400 g 的单胎妊娠妇女,她们在妊娠前两年自我报告吸过可燃香烟,并拥有完整的暴露、结果和协变量信息。

曝光定义

我们使用来自 PRAMS 第 8 阶段核心问卷的问卷数据来确定怀孕前和怀孕期间使用可燃物和电子烟。女性被要求自我报告在怀孕前三个月是否吸过可燃香烟(是/否)或使用电子烟(是/否)。他们还被问及在怀孕的最后三个月使用可燃香烟和电子烟的情况。还要求在怀孕期间继续吸食可燃香烟的妇女报告每天吸的香烟数量:< 1 支、1-5 支、6-10 支、11-20 支或≥ 21 支。

我们根据这些回答将女性分为四个相互排斥的类别:(1)在怀孕前戒掉可燃香烟且未使用电子烟的女性(前吸烟者);(2) 戒掉可燃香烟但在怀孕期间使用过电子烟者(只吸电子烟者);(3) 继续吸食可燃香烟并在怀孕期间也使用过电子烟的人(双重用户);(4) 继续吸食可燃香烟且未使用电子烟的人(Current Smokers)。

结果定义

我们首先通过电子烟的使用来考虑可燃卷烟的流行率,其定义为在怀孕的最后三个月内自我报告的可燃卷烟使用情况。我们接下来考虑了不良出生结果的普遍性。出生体重(以克为单位)、胎龄(以周为单位)以及胎龄最低 10% 的出生体重指标是从链接的出生证明数据中获得的。使用这些数据,我们检查了三种分类出生结果:早产、小于胎龄儿 (SGA) 和低出生体重 (LBW)。早产的定义是基于临床估计的胎龄 < 37 周,出生证明中的 SGA 定义为胎龄最低 10% 的出生体重,而低出生体重的定义为出生体重 <

协变量的定义

我们使用来自关联出生证明和 PRAMS 问卷的数据来定义先前与不良出生结果相关的相关协变量。协变量被考虑纳入基于有向无环图的分析中,该图概述了电子烟使用与胎儿健康之间的潜在关系(补充图S1)。可能的协变量包括产妇年龄、种族/民族、教育、婚姻状况、居住地、怀孕期间的保险状况、产前护理的充分性、妇女、婴儿和儿童特殊补充营养计划 (WIC) 服务的使用、产科风险因素的存在、胎次、怀孕意图和多种维生素的使用。使用产前护理充分利用 (APNCU) 指数评估产前护理的充分性,该指数源自有关产前护理开始时间和产前护理访问次数的出生证明信息26. 选择多种维生素的使用作为寻求健康行为的标志。与妊娠相关的产科危险因素包括孕前糖尿病、妊娠糖尿病、孕前高血压、妊娠高血压、高血压子痫、既往早产、不孕症治疗、使用辅助生殖技术和既往剖宫产。

统计分析

我们纳入了 38 个 PRAMS 站点的数据,这些站点在 2016 年至 2018 年期间达到了 CDC 响应率≥55% 的阈值,包括阿拉斯加、阿拉巴马州、阿肯色州、科罗拉多州、康涅狄格州、特拉华州、乔治亚州、夏威夷、爱荷华州、伊利诺伊州、堪萨斯州、肯塔基州、路易斯安那州、马萨诸塞州、马里兰州、缅因州、密歇根州、密苏里州、蒙大拿州、北卡罗来纳州、北达科他州、内布拉斯加州、新罕布什尔州、新泽西州、新墨西哥州、纽约(和纽约市)、俄克拉荷马州、宾夕法尼亚州、罗德岛州、南达科他州、德克萨斯州、犹他州、弗吉尼亚州、华盛顿州、威斯康星州、西弗吉尼亚州和怀俄明州。PRAMS 数据被加权以说明无响应、未覆盖和复杂的抽样设计25. 为了说明这种权重,使用 SAS 可调用的 SUDAAN 版本 11.0.3(Research Triangle Institute,NC,美国)进行分析。我们估计了响应的加权百分比和相应的 95% 置信区间 (CI)。我们使用卡方检验比较了当前吸烟者和双重使用者在怀孕期间吸烟的频率。

我们使用多变量回归模型的平均边际值来计算怀孕前或怀孕期间使用电子烟的人与怀孕期间使用电子烟的人相比,调整后的边际流行率、未调整和调整后的流行率 (aPR) 以及相应的 95% CI没有。模型根据产妇年龄、种族/民族、教育、产前护理的充分性、多种维生素的使用、居住的农村、WIC 获取和怀孕意愿进行了调整。子分析考虑了怀孕前和怀孕期间使用电子烟的频率。

我们开发了类似的模型来比较怀孕期间使用电子烟和可燃香烟导致的早产、SGA 和 LBW 的流行率。使用多变量回归模型的平均边际值,我们估计了双重用户、仅电子烟用户和前吸烟者与当前吸烟者相比的出生结果 PR。基于有向无环图(补充图S1先验地选择了调整变量最终调整模型控制了母亲的年龄、种族/民族、胎次、产前护理的充分性、多种维生素的使用以及产科风险因素的存在。

资金来源的作用

尽管这项工作得到了国家健康和医学研究委员会 (GNT1099655; GNT1173991) 和挪威卓越中心研究委员会 (#262700) 的财政支持,但资助者并未参与研究活动,包括研究设计、数据收集或分析、结果的解释、手稿的写作或发表的决定。作者可以完全访问研究数据,并对提交出版的决定负有最终责任。

结果

在 20,547 名自称在怀孕前两年吸过可燃香烟的受访者中,19,711 名受访者的单胎妊娠出生体重 ≥ 400 g(补充图 S2);3689 人缺少关键分析变量的信息:68 人缺少出生结果信息;669 人缺少自我报告的电子烟或可燃香烟信息;和 2952 缺少相关协变量信息(缺失值范围:51 缺少胎次到 1993 缺少产妇种族/民族)。最终的分析样本包括 16,022 名受访者。

可燃物和电子烟的使用模式

在 16,022 名在怀孕前三个月内自我报告吸食可燃香烟的女性中,14.8% (95% CI 13.9, 15.7%) 报告在怀孕前也使用电子烟(图 1))。在这些女性中,44.4% (95% CI 41.2, 47.6%) 在怀孕期间继续吸食可燃香烟,55.6% (95% CI 52.4, 58.8%) 戒掉可燃香烟。近一半 (42.8%; 95% CI 38.1, 47.6%) 在怀孕期间继续吸食可燃香烟的电子烟使用者也在怀孕期间继续使用电子烟。在 85.2% (95% CI 84.3, 86.1%) 怀孕前未使用电子烟的可燃香烟吸烟者中,60.4% (95% CI 59.1, 61.7%) 在怀孕期间戒烟。在怀孕期间戒掉可燃香烟使用且在怀孕前未使用电子烟的女性很少在怀孕期间开始使用电子烟(0.6%;95% CI 0.4,0.8%)。有可燃香烟吸烟史和在怀孕期间使用电子烟的孕妇的患病率范围为 3.7% (95% CI 3.9, 5.

图1
图1

美国女性(N = 16,022)在怀孕前和怀孕期间使用电子烟和吸食可燃香烟的模式——美国妊娠风险评估监测调查,2016-2018*。*本分析中包含的 PRAMS 站点包括:阿拉斯加(2016-2018)、阿拉巴马(2017)、阿肯色(2016)、科罗拉多(2016-2018)、康涅狄格(2016-2018)、特拉华(2016-2018)、乔治亚(2017) –2018)、夏威夷 (2016)、爱荷华州 (2016–2017)、伊利诺伊州 (2016–2017)、堪萨斯州 (2017–2018)、肯塔基州 (2017–2018)、路易斯安那州 (2016–2018)、马萨诸塞州 (2018) 、马里兰州 (2016–2017)、缅因州 (2016–2017)、密歇根州 (2016–2018)、密苏里州 (2016–2018)、蒙大拿州 (2017)、北卡罗来纳州 (2017)、北达科他州 (2017)、内布拉斯加州 (2016) 2018)、新罕布什尔州 (2016–2017)、新泽西州 (2016–2018)、新墨西哥州 (2016–2018)、纽约 (2016–2017)、纽约市 (2016–2018)、俄克拉荷马州 (2016–2017) , 宾夕法尼亚州 (2016–2018)、罗德岛州 (2016–2018)、南达科他州 (2017–2018)、德克萨斯州 (2016)、犹他州 (2016–2018)、弗吉尼亚州 (2016–2018)、华盛顿州 (2016–2018)、威斯康星州(2016–2018)、西弗吉尼亚州 (2016–2018) 和怀俄明州 (2016–2018)。*在怀孕前 3 个月内自我报告吸食可燃香烟的妇女;样本量反映了未加权的样本量。

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总体而言,我们观察到在怀孕前使用电子烟的女性与未使用电子烟的女性相比,可燃性香烟的吸烟率没有差异(aPR 0.95;95% CI 0.88, 1.02)(表1))。然而,与每天使用电子烟的女性相比,在怀孕前三个月内使用电子烟少于每天使用电子烟的女性在怀孕期间吸烟可燃香烟的流行率更高(aPR 1.35;95% CI 1.16, 1.56)。与未使用电子烟的女性相比,在怀孕期间使用电子烟的女性以及在过去三个月内每天使用电子烟少于每天的女性的可燃香烟吸烟率更高(aPR 1.65;95% CI 1.52,1.80)。与每天使用电子烟的女性相比,怀孕的女性吸烟可燃香烟的流行率更高(aPR 1.31;95% CI 1.14, 1.50)。我们发现在(P  = 0.15)期间使用电子烟的女性吸烟的数量与不使用电子烟的吸烟者相比没有差异(补充图S3 )。

表 1 怀孕前和怀孕期间使用电子烟的可燃性香烟吸烟率以及美国女性(N = 16,022)——美国妊娠风险评估监测调查,2016-2018 年。
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根据这些信息,我们将 8938 名女性归类为前吸烟者(58.5%;95% CI 57.3,59.7%),189 名仅使用电子烟用户(1.3%;95% CI 1.0,1.6%),585 名双重用户( 3.4%;95% CI 3.0, 3.9%) 和 6310 作为当前吸烟者 (36.8%; 95% CI 35.7, 38.0%)(表2)。与以前的吸烟者相比,在怀孕期间使用电子烟的受访者比例更高的是 18-24 岁、非西班牙裔白人、受过小于或等于 12 年的教育、有公共医疗保险、在怀孕期间使用 WIC ,产前护理不足,居住在美国农村地区,并且是可燃香烟吸烟者(表2)。较低比例的电子烟用户报告使用多种维生素并已婚。

表 2 受访者的特征,按怀孕最后 3 个月期间使用电子烟(电子烟)的方式划分——妊娠风险评估监测调查,* 美国,2016-2018 年(n = 16,022)。
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与出生结果的关联

在所有受访者中,8.9% (95% CI 8.4, 9.5%) 为早产,13.7% (95% CI 12.9, 14.6%) 为 SGA,8.4% (95% CI 8.0, 8.9%) 为 LBW。与目前吸烟者相比,戒烟且不使用电子烟的女性(前吸烟者)的早产发生率较低(aPR 0.70;95% CI 0.61, 0.81)、SGA(aPR 0.46;95% CI 0.41) , 0.53) 和 LBW (aPR 0.53; 95% CI 0.47, 0.60)(表3)。虽然与目前吸烟者相比,仅电子烟使用者的不良分娩结果发生率似乎较低,但早产发生率 (aPR 0.85;95% CI 0.55, 1.31)、SGA (aPR 0.56;与当前吸烟者相比,电子烟用户的 95% CI 0.29, 1.08) 或 LBW (aPR 0.81; 95% CI 0.54, 1.21)。当我们将电子烟使用者与前吸烟者进行比较时,仅电子烟使用者和双重使用者的早产率相似(aPR 1.21;0.78、1.87 和 aPR 1.26;95% CI 分别为 0.91、1.73)。然而,与前吸烟者相比,仅电子烟使用者的 LBW 患病率更高(aPR 1.52;95% CI 1.01, 2.29),双重使用者的 LBW 患病率更高(aPR 2.11;95% CI 1.6, 2.77) ) 和 SGA (aPR 2.60; 95% CI 2.00, 3.38)。与前吸烟者相比,仅电子烟用户的 SGA 出生率相似 (aPR 1.22; 0.63, 2.34)。同样,与当前吸烟者相比,我们没有观察到双重使用者的不良生育结果发生率有任何差异。

表 3 美国妇女(N = 16,022)在怀孕的最后 3 个月期间通过自我报告的电子烟(e-香烟)使用和可燃香烟吸烟对特定出生结果的流行率 - 妊娠风险评估监测调查,* 美国,2016 年–2018。
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讨论

据我们所知,这是第一项评估围产期电子烟使用模式及其对怀孕前吸食可燃香烟的大量美国妇女的相关胎儿健康影响的研究。与以往的研究相似22 , 24,我们发现许多电子烟使用者还吸食可燃香烟,并且没有迹象表明在怀孕前或怀孕期间使用电子烟与减少可燃香烟吸烟有关。与未使用电子烟的女性相比,在怀孕前使用电子烟的女性似乎不会更多或更少地戒掉可燃香烟。事实上,与不使用电子烟的女性相比,在怀孕期间使用电子烟的女性更有可能吸烟并且吸食的香烟数量相似。与持续吸食可燃香烟相比,使用电子烟的早产、SGA 和 LBW 的患病率相似,并且与戒除可燃和电子烟相比,使用电子烟与 LBW 的患病率增加有关。结合,

很少有研究关注怀孕前和怀孕期间电子烟的使用模式。根据我们的研究结果,我们的研究中没有迹象表明电子烟的使用与该人群中可燃卷烟消费量的减少有关。尽管越来越多的证据评估了电子烟使用对可燃卷烟消费的影响,但对于电子烟对可燃卷烟吸烟的影响还没有明确的共识。Kalkhoran 和 Glantz 3最近的系统评价表明,电子烟的使用与戒烟几率降低 28% 相关。然而,最近对 21 项队列研究和 3 项随机试验的 Cochrane 审查表明,随机试验中有足够的证据表明电子烟的有益作用45在两项临床试验中,与安慰剂相比,使用电子烟导致随访六个月后吸烟率降低,吸烟量减少;然而,与尼古丁替代疗法相比,没有任何好处4 , 5专门评估电子烟对怀孕吸烟者影响的其他研究会有所帮助。

与使用可燃香烟相比,我们没有观察到与使用电子烟相关的不良出生结果的发生率显着降低。然而,戒烟和使用电子烟与早产、SGA 和 LBW 的发生率较低有关。这些发现与几个公布的动物和人体研究已经持续记录电子香烟的使用和胎儿生长受限的标志物之间的联系对准202223在 Orzabal 等人的一项小鼠研究中。20,怀孕期间长期接触电子烟会导致幼犬体重下降,体脂减少,头臀长度减少,这是衡量胎儿生长的指标,也是子宫和胎儿脐血流量减少的标志。Wang 等人最近对 31,973 名新妈妈进行了一项基于人群的研究。22观察到与非用户相比,电子烟用户的 SGA 出生几率增加了两倍。在一项针对 232 名孕妇的前瞻性队列研究中,Cardenas 等人。23确定与非用户相比,电子烟用户的 SGA 风险增加了两到三倍。

由于电子烟产品通常含有尼古丁,并且已知会导致可测量的尼古丁代谢物暴露和总尼古丁当量27,这些发现可以通过产前暴露于尼古丁来解释。尼古丁是一种发育毒物28,已知吸入尼古丁会减少子宫动脉血流量并引起全身血压波动29怀孕期间的这两种生理变化可能会减少子宫胎盘血流量,从而导致胎儿生长受限和其他不利的胎儿结局。因为研究表明,无尼古丁电子烟没有观察到这些减少19,目前的证据表明,电子烟中含有的尼古丁可能会对胎儿的生长产生不利影响。然而,基于目前的研究结果或现有证据并不能得出这一结论,还需要进一步的研究来证实这一点。

众所周知,戒烟与 SGA 率和其他出生结果的降低有关30. 鉴于我们没有观察到证据表明吸食可燃香烟或与使用电子烟相关的不良分娩结果的发生率降低,与完全戒断相比,使用电子烟与 LBW 之间存在有害关联,以及不良分娩结果的发生率较低对于以前的吸烟者观察到,完全停止使用电子烟和可燃香烟可能对婴儿健康最有利。应就吸食可燃香烟或正在计划怀孕或正在怀孕的妇女吸食可燃香烟或在怀孕期间使用电子烟的健康风险进行咨询。治疗吸烟孕妇的医疗保健专业人员不应尝试使用电子烟来帮助戒烟,而是应建议她们使用循证戒烟策略,31 .

我们的研究有几个优势。我们纳入了来自居住在美国 38 个地点的 16,022 名妇女的大型人口样本的 PRAMS 数据,这些妇女最近有活产并在怀孕前吸过可燃香烟。这些问卷数据与出生证明数据的关联使我们有机会评估与电子烟使用相关的医学记录的出生结果。尽管有这些优势,该研究也有一些局限性。首先,由于 PRAMS 是一项观察性、横断面研究,我们不能排除我们的研究结果可能受到残留混杂和其他偏倚影响的可能性,包括回忆偏倚、报告错误和未披露怀孕期间的物质使用情况。其次,PRAMS 电子烟问卷项目的措辞给我们的分析带来了一些限制。例如,调查问卷仅收集怀孕最后三个月的产前电子烟使用数据,没有关于怀孕早期使用电子烟的信息。由于大多数在怀孕的最后三个月自我报告使用电子烟的女性也报告在怀孕前的三个月使用电子烟22,很可能在整个怀孕期间都使用电子烟。然而,根据作为本研究的一部分收集的数据,我们无法推断怀孕早期接触电子烟的情况。第三,我们的分析仅限于 16,022 名在怀孕前报告吸烟的 PRAMS 受访者。虽然这代表了大量有吸烟史的女性样本,但这个样本量降低了我们估计的准确性。因此,与改用电子烟相关的不良出生结果的风险可能会有所降低,但我们无法检测到这种降低。基于事后功效分析,我们的研究仅能检测到早产发生率的 ± 53% 变化、SGA 的 ± 31% 变化和 LBW 的 ± 51% 变化。尽管如此,因为我们观察到电子烟使用者与前吸烟者相比 LBW 的患病率增加,因此戒断可燃和电子烟与最佳胎儿健康结果相关。最后,PRAMS 调查没有为所有参与网站提供有关使用电子烟的理由的信息;因此,在我们的研究中不清楚在怀孕期间使用电子烟的原因。未来的研究应考虑在怀孕前和怀孕期间使用电子烟的原因。在我们的研究中,在怀孕期间使用电子烟的原因尚不清楚。未来的研究应考虑在怀孕前和怀孕期间使用电子烟的原因。在我们的研究中,在怀孕期间使用电子烟的原因尚不清楚。未来的研究应考虑在怀孕前和怀孕期间使用电子烟的原因。

结论

在怀孕前有吸烟史的女性中,没有迹象表明电子烟的使用有助于孕妇减少可燃香烟的消费或导致可观察到的胎儿健康益处。这些发现支持在怀孕期间戒除可燃香烟和电子烟。对于需要支持在怀孕期间戒烟的妇女,医疗保健提供者应建议妇女在孕前和产前护理期间使用循证策略促进戒烟。